Im August 2026 meldeten Merck und Moderna die ersten positiven Phase-3-Ergebnisse für eine mRNA-basierte Krebstherapie überhaupt. Der personalisierte Impfstoff Intismeran autogene senkte, kombiniert mit dem Immuntherapeutikum Pembrolizumab, bei operiertem Hochrisiko-Melanom das Rückfall- und Ausbreitungsrisiko signifikant. Fachleute wie die ASCO-Chefmedizinerin Julie Gralow werten das als Meilenstein, dessen Bedeutung weit über diese eine Krebsart hinausreicht. In Aussicht steht eine Medizin, in der viele Tumorarten entweder behandelbar oder durch Impfung vermeidbar werden. Das ist zuallererst ein medizinischer Triumph.

Die Entwicklung hat aber auch eine Kehrseite und sie ist untrennbar mit dem Erfolg verbunden. Weil für jeden Patienten einzeln Tumorgewebe gewonnen, versendet und ein maßgeschneidertes Präparat produziert werden muss, gilt die Therapie durch ihre komplexe Logistik und die strengen Herstellungsrichtlinien als sehr teuer, und es werden bereits Preise von über 300.000 Euro pro Fall diskutiert. Das ist kein Randproblem der Onkologie, sondern eine Belastungsprobe für die Funktionstüchtigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) selbst.

Individualisierte Therapie und Risiko-Prädiktion sind zwei zunehmend ineinandergreifende Ausprägungen derselben Entwicklung. Und sie setzen die Krankenversicherung an zwei verschiedenen Stellen zugleich unter Druck, bei den Kosten durch die Therapie und bei der Versicherbarkeit durch die Möglichkeiten der Prädiktion. Die Versicherbarkeit ist dabei der langfristigere Aspekt, sie wird hier nur nachrangig mitdiskutiert.

Die GKV beruht auf dem Solidarprinzip. Beiträge bemessen sich nach dem Einkommen (§ 223 SGB V), Leistungen dagegen nach dem Bedarf, wie es das Sachleistungsprinzip in § 2 SGB V vorsieht. Gesunde subventionieren Kranke, Junge subventionieren Alte, Gutverdiener subventionieren Geringverdiener. Anders als die private Versicherung, die risikoäquivalente Prämien kalkuliert, verzichtet die GKV bewusst auf jede Risikoprüfung. Es gibt Kontrahierungszwang, keine Gesundheitsfragen und keinen Ausschluss.

Ökonomisch funktioniert das nur, weil im Moment der Beitragszahlung das individuelle Krankheitsrisiko unbekannt ist. Versicherung ist eine Wette gegen eine ungewisse Zukunft, verborgen hinter einem Schleier des Nichtwissens. Prädiktive Medizin beseitigt diesen Schleier. Je präziser Genomik und Biomarker vorhersagen, wer mit welcher Wahrscheinlichkeit welchen Krebs entwickelt, desto weniger ist Krankheit ein Zufallsereignis und desto mehr ein kalkulierbarer, prinzipiell individuell zurechenbarer Zustand. Genau dieser Übergang vom Zufall zum Wissen erodiert die klassische Versicherbarkeit.

Daraus entsteht eine doppelte Belastung. Die erste betrifft die Kosten. Die GKV gibt für Leistungen einen dreistelligen Milliardenbetrag pro Jahr aus, und die Onkologie ist schon heute ein bedeutender Kostenblock. Eine grobe Illustration verdeutlicht die Größenordnung. Am malignen Melanom erkranken in Deutschland jährlich deutlich über 20.000 Menschen. Erhielte auch nur dieser Personenkreis eine Therapie zu 300.000 Euro, entstünden für eine einzige Tumorart Kosten in der Größenordnung von sechs Milliarden Euro jährlich. Rechnet man die Perspektive auf breite Teile des onkologischen Spektrums hoch, bewegt man sich im zweistelligen Milliardenbereich zusätzlicher Ausgaben. Das ist eine Illustration der Hebelwirkung und keine Prognose, denn reale Fallzahlen, Indikationen und Preise variieren. Finanziert werden kann eine solche Summe nur über drei Wege, nämlich höhere Beiträge, höhere Steuerzuschüsse oder Rationierung. Kosten dieser Größenordnung machen das Risiko für die GKV am Ende faktisch unversicherbar. Damit bedroht bereits die Kostenseite die Versicherbarkeit, ebenso unmittelbar wie die Vorhersage, nur von der Kalkulationsseite her.

Die zweite Belastung betrifft die Legitimation. Das Solidarversprechen trägt, solange die Beitragszahler sich selbst als potenzielle Empfänger begreifen. Wenn prädiktive Diagnostik einer großen, gesunden Gruppe signalisiert, dass sie die teuren Therapien, die sie mitfinanziert, sehr wahrscheinlich nie brauchen wird, verschiebt sich die Wahrnehmung von Versicherung hin zu bloßer Umverteilung. Umverteilung aber ist politisch weit umstrittener als Risikoausgleich. Hinzu tritt die Debatte um Eigenverantwortung, die § 1 SGB V ausdrücklich adressiert. Wer sein Risiko kennt und Vorsorge oder Screening unterlässt, so lautet dann die Frage, für den solle die Solidargemeinschaft womöglich nicht mehr die volle Last tragen. Solche Fragen öffnen die Tür für risikodifferenzierende Elemente, die dem Solidarprinzip wesensfremd sind.

In diese Zange gerät das deutsche Recht besonders hart, weil es Rationierung strukturell erschwert. Das Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 Abs. 1 SGB V verpflichtet die Leistungen, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein und das Maß des Notwendigen nicht zu überschreiten. Diese Norm wirkt in beide Richtungen, und das wird in der Rationierungsdebatte oft übersehen. Nach oben begrenzt sie den Anspruch, denn was über das Notwendige hinausgeht, kann nicht verlangt werden. Nach unten aber definiert sie im Umkehrschluss dessen Reichweite, denn was ausreichend, zweckmäßig und notwendig ist, gehört zum Leistungsanspruch und darf den Versicherten nicht ohne weiters vorenthalten werden. Gerade darin liegt ein starkes Gegenargument gegen pauschale Leistungsausschlüsse zur Kostendeckelung. Ein solcher Ausschluss trifft nicht nur das Überflüssige, sondern kappt zwangsläufig auch Leistungen, die im Einzelfall zweckmäßig und notwendig sind, und stellt sich damit in Widerspruch zu dem, was § 12 selbst als beanspruchbar bestimmt.

Mit dem AMNOG-Verfahren, also der Nutzenbewertung nach § 35a SGB V und dem Erstattungsbetrag nach § 130b SGB V, existiert zudem ein etablierter Mechanismus der Preisverhandlung. Was aber fehlt, ist die explizite Kosten-Nutzen-Schwelle nach britischem Vorbild. Das NICE weist in England Therapien oberhalb eines Schwellenwerts in einer Größenordnung von 20.000 bis 30.000 Pfund pro qualitätskorrigiertem Lebensjahr zurück, während in Deutschland eine solche offene Rationierung als politisches Tabu gilt. Verfassungsrechtlich verstärkt wird das durch den sogenannten Nikolaus-Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (Beschluss v. 6.12.2005, 1 BvR 347/98), heute kodifiziert in § 2 Abs. 1a SGB V. Danach besteht bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne Behandlungsalternative ein Leistungsanspruch selbst dann, wenn der Nutzen nur eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung bietet. Genau in diese Konstellation aus lebensbedrohlich, alternativlos und hochpreisig fallen die neuen Krebstherapien, und der verfassungsrechtliche Boden macht ihre Verweigerung kaum möglich.

Das Ergebnis ist ein Dilemma. Auf der einen Seite stehen explodierende, individuell zurechenbare Kosten, auf der anderen ein Rechtsrahmen, der weder offen rationieren noch nach Risiko selektieren darf. Entweder die Beiträge steigen ins politisch Unhaltbare, oder das System weicht in verdeckte Rationierung durch Verzögerungen und eng gezogene Indikationen aus, was den Solidarkonsens von innen aushöhlt.

Ein wichtiger Baustein verdient dabei Erwähnung: Das Gendiagnostikgesetz (GenDG) verbietet Versicherern in § 18, die Vornahme genetischer Untersuchungen zu verlangen oder deren Ergebnisse zu verwenden, mit engen Ausnahmen erst oberhalb hoher Versicherungssummen von 300.000 Euro beziehungsweise 30.000 Euro Jahresrente. Der Gesetzgeber schützt die Versicherbarkeit also, indem er Risikoselektion auf genetischer Basis untersagt. Doch dieser Damm hält nur ein Teilproblem auf. Er verhindert, dass der Versicherer selektiert, beseitigt aber nicht die Informationsasymmetrie, sondern verschärft sie sogar. Die versicherte Person kennt ihr Risiko, der Versicherer darf es nicht kennen. Das ist die Lehrbuchkonstellation adverser Selektion, besonders an der Bruchstelle zwischen GKV und PKV. Und vor allem adressiert das GenDG das Selektionsproblem, nicht das Finanzierungsproblem. Gegen die Rechnung von 300.000 Euro ist es machtlos.

Bevor man die Reformwege bewertet, ist aus sozialmedizinischer Sicht eine Leitplanke zu setzen, an der sich jede Maßnahme messen lassen muss. Der diskriminierungsfreie und gleiche Zugang zu medizinischer Versorgung ist keine Verhandlungsmasse. Keine Reform zur Kostendämpfung darf dazu führen, dass ganze Gruppen von der Versorgung faktisch ausgeschlossen werden oder ihr Zugang erschwert wird, sei es nach Einkommen, nach genetischer Disposition, nach Herkunft oder nach Behinderung. Rechtlich ist dieser Grundsatz mehrfach verankert. Das Benachteiligungsverbot des § 33c SGB I untersagt die Schlechterstellung bei der Inanspruchnahme sozialer Rechte, § 2a SGB V verpflichtet dazu, den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen, und Art. 3 Abs. 3 GG verbietet die Benachteiligung unter anderem wegen einer Behinderung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V flankiert dies, denn sein Gebot, dass Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein müssen, sichert im Umkehrschluss einen für alle Versicherten verbindlichen und beanspruchbaren Mindeststandard, der auch dem Sparen entzogen ist. Wirtschaftlichkeit und gleicher Zugang stehen damit in einem Spannungsverhältnis, in dem der diskriminierungsfreie Zugang die äußere Grenze bildet, die auch die Kostendämpfung nicht überschreiten darf. Jeder der folgenden Wege ist an diesem Maßstab zu prüfen.

An dieser Stelle muss man in der Reformdebatte zwei Ebenen auseinanderhalten. Die eine Ebene verteilt die Kosten, die andere senkt sie. Nur die zweite kann das Problem dauerhaft in den Griff bekommen.

Auf der Verteilungsebene liegt bereits ein Instrument vor. Mit dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) vom 22. März 2020 wurde als Ergänzung zum Risikostrukturausgleich gemäß § 268 SGB V ein Risikopool eingeführt. Überschreiten die ausgleichsfähigen Leistungsausgaben für eine versicherte Person einen dynamisierten Schwellenwert, der im Ausgleichsjahr 2021 bei 100.000 Euro lag, so erstattet der Gesundheitsfonds 80 Prozent des übersteigenden Betrags. Die Gesetzesbegründung nennt den medizinischen Fortschritt und vor allem hochpreisige Arzneimittelinnovationen ausdrücklich als Anlass. Denselben Gedanken verfolgte ein steuerfinanzierter Hochkosten-Innovationsfonds, der wenige extrem teure Durchbruchstherapien außerhalb des laufenden Beitrags trägt, damit sie den allgemeinen Beitragssatz nicht treiben. Auch die Debatte um eine einheitliche Bürgerversicherung gehört hierher, weil ein einziges großes Risikokollektiv Selektion an der GKV/PKV-Grenze beseitigt.

Man muss allerdings nüchtern sehen, was diese Instrumente leisten und was nicht. Sie machen die Last erträglicher, indem sie sie von der einzelnen Kasse auf das Kollektiv oder vom Beitragszahler auf den Steuerzahler verschieben. Sie senken die Rechnung aber um keinen Euro. Die 300.000 Euro pro Fall fallen weiterhin an, nur eben an anderer Stelle, und in der Summe bleibt der zweistellige Milliardenbetrag stehen. Pooling und Fonds sind deshalb ehrlicherweise kurzfristige Puffer, die Zeit kaufen, keine Strukturlösung. Immerhin haben sie aus sozialmedizinischer Sicht einen Vorzug. Sie setzen zwar auf der Ebene der Kassen an und nicht bei den Versicherten, die ohnehin nur ihren einkommensabhängigen Beitrag zahlen. Indem sie Hochkostenfälle solidarisch auffangen, nehmen sie den Kassen aber den Anreiz, kostenintensive Versicherte durch Risikoselektion abzuschrecken, und sichern so mittelbar den gleichen Zugang.

Die eigentliche Ursache liegt in der Preisbildung, und die ist unter den heutigen Bedingungen im Kern eine private Entscheidung der Hersteller. Wer den Preis wirksam begrenzen will, braucht eine glaubwürdige Möglichkeit, Nein zu sagen. Genau das ist das Prinzip hinter dem NICE. Nicht der staatliche Einkauf allein diszipliniert den Preis, sondern die glaubwürdige Rückfalloption, ein Präparat oberhalb der Schwelle nicht zu erstatten. Diese Drohkulisse fehlt der GKV, weil § 2 Abs. 1a SGB V bei lebensbedrohlichen und alternativlosen Erkrankungen einen Anspruch begründet, den man dem Hersteller gegenüber nicht glaubhaft verweigern kann. Der Preis wird dann faktisch vom Anbieter gesetzt. Hoheitliche Preisbildung im eigentlichen Sinne bedeutet deshalb, diese Nachfragemacht überhaupt erst herzustellen, sei es über eine ausgebaute Nutzenbewertung mit Schwellenwerten oder über eine erfolgsabhängige Vergütung nach § 130b SGB V, bei der die 300.000 Euro nur fällig werden, wenn die Therapie tatsächlich wirkt, und das Wirksamkeitsrisiko damit beim Hersteller liegt. Hier zeigt sich allerdings die Grenze, die § 12 Abs. 1 SGB V dem Sparen zieht. Eine Kosten-Nutzen-Schwelle ist als Instrument der Preisdisziplin zulässig, sie stößt aber an ihre rechtliche Schranke, sobald sie zu einem Ausschluss zweckmäßiger und notwendiger Leistungen führt, denn eben diese Leistungen definiert § 12 im Umkehrschluss als beanspruchbar. Der entscheidende Hebel muss deshalb am Preis ansetzen und nicht am Anspruch. Zulässig ist, die Erstattung eines überteuerten Präparats zu verweigern und einen angemessenen Preis zu erzwingen, unzulässig aber, dem Versicherten eine notwendige Therapie gänzlich zu versagen. Genau dieser Unterschied macht die Rückfalloption in Deutschland rechtlich anspruchsvoller als im britischen System.

Noch grundsätzlicher ist die Verwertungslogik der Forschung selbst. Am COVID-Impfstoff hat sich ein Muster gezeigt, das man umgekehrt sozialisiert nennen kann. Erhebliche öffentliche Vorfinanzierung, etwa die Förderung von BioNTech durch das Bundesforschungsministerium und die Abnahmegarantien der öffentlichen Hand, floss in die Entwicklung, während geistiges Eigentum und Gewinne anschließend privat blieben. Der Staat trägt das Risiko, der Private zieht die Rendite. Die Ökonomin Mariana Mazzucato hat dieses Prinzip sozialisierter Risiken und privatisierter Gewinne breit beschrieben. Daraus folgt ein Reformweg jenseits des bloßen Bezahlens, nämlich Bedingungen an öffentliche Forschungsförderung zu knüpfen. Wer öffentlich finanziert wird, gibt Zugangs- und Preiskonditionen zurück, über Lizenzauflagen, den Rückbehalt von Schutzrechten oder vertragliche Preisobergrenzen. Das ist der Unterschied zwischen dem Staat als Zahlmeister und dem Staat als Miteigentümer der Ergebnisse, die er mitbezahlt hat. Wie drastisch die Kehrseite eines rein privatwirtschaftlich gesteuerten Feldes ausfällt, zeigt am Rande die Antibiotikaentwicklung, wo sich Hersteller weitgehend zurückgezogen haben, weil ein Reservemittel möglichst selten eingesetzt werden soll und das Umsatzmodell damit nicht funktioniert. Dort versagt der Markt, indem er gar nicht mehr liefert, bei den Krebstherapien, indem er zu teuer liefert. In beiden Fällen bleibt nur die staatliche Steuerung, sei es über garantierte Abnahmemodelle oder über direkte öffentliche Entwicklungsaufträge.

Gegen die hoheitliche Preisbildung wird eingewandt, zu harte Preise erstickten die Innovation, und Hersteller könnten Märkte schlicht nicht mehr beliefern, wie manche NICE-Ablehnungen zeigen. Das trifft einen realen Punkt, spricht aber gerade nicht gegen die hier vorgeschlagene Kombination. Wer nur den Preis drückt, riskiert Versorgungslücken. Wer den Preisdruck jedoch mit öffentlicher Forschung und mit Förderbedingungen verbindet, ersetzt die abwandernde private Rendite durch eine öffentlich gesicherte Versorgung und macht sich unabhängiger von der Lieferbereitschaft einzelner Konzerne. Gegen eine Verstaatlichung der Forschung steht das Effizienzargument, wonach private Kapitalmärkte Fehlschläge breiter streuen und schneller kapitalisieren. Auch dieser Einwand ist berechtigt, richtet sich aber gegen eine vollständige Verstaatlichung, die hier gar nicht zur Debatte steht. Es geht nicht darum, die private Entwicklung zu ersetzen, sondern darum, die öffentliche Rendite proportional zum öffentlich getragenen Risiko zurückzuholen.

Individualisierte und prädiktive Medizin bedeuten also nicht zwangsläufig das Ende der sozialen Krankenversicherung, aber sie zwingen sie, ihre Statik neu zu berechnen. Kurzfristig lässt sich die Last über Risikopool und Fonds abfedern, doch das kauft nur Zeit und senkt keinen Preis. Die strukturelle Antwort liegt darin, die Preisbildung zur hoheitlichen Aufgabe mit echter Nachfragemacht zu machen und die öffentlich finanzierte Forschung mit gesicherten Rechten an ihren Ergebnissen zu verbinden. Und sie muss sich, welchen Weg auch immer sie wählt, an einem Maßstab messen lassen, der aus sozialmedizinischer Sicht nicht zur Disposition steht, nämlich dem gleichen und diskriminierungsfreien Zugang aller zur notwendigen Versorgung. Denn dass die Versorgung insgesamt besser wird, steht außer Frage. Die entscheidende Frage ist, für wen sie besser wird, für alle oder nur für die, die es sich leisten können. Unterbleibt eine Antwort, überlässt der Staat ein existenzielles Feld global agierenden Akteuren, die Preise und Zugang zu lebensrettender Medizin einseitig bestimmen. Die soziale Krankenversicherung würde daran nicht an einem einzelnen Tag scheitern, sondern langsam ihre Fähigkeit verlieren, das Versprechen einzulösen, für das sie geschaffen wurde.