Deutschland verfügt über ein international einzigartiges System des Nebeneinanders von gesetzlichen und privaten Krankenvollkostenversicherungen. Über den Sinn und Unsinn dieses dualen Systems wird seit Jahrzehnten gestritten. Meist steht dabei die Frage im Mittelpunkt, ob ein System, in dem sich große Teile der oberen Einkommensgruppen nicht unmittelbar an der Beitragsfinanzierung der GKV beteiligen, überhaupt noch als solidarisch gelten kann.

Eine neue Studie von Alfons Hollederer richtet den Blick nun auf eine andere Dimension: Sind gesetzlich und privat Versicherte ungleich gesund – und ist diese Ungleichheit systembedingt?

Die Antwort fällt deutlicher aus, als wohl viele erwarten würden.

Ein System mit zwei Pfaden und zwei gesundheitlichen Realitäten

Die Analyse basiert auf Daten des Mikrozensus 2021/2022, ergänzt durch EU-SILC-Module, und vergleicht Gesundheit, Versorgung und finanzielle Belastungen von PKV- und GKV-Versicherten. Die Methode ist robust: Es werden Alter, Einkommen, Bildung, Erwerbsstatus, Lebensstilfaktoren und vieles mehr kontrolliert.

Dennoch bleiben substanzielle Unterschiede bestehen – ein starkes Indiz für strukturelle Effekte des Versicherungssystems selbst.

Zentrale Ergebnisse 
  • Subjektive Gesundheit: PKV-Versicherte geben doppelt so häufig an, „gut“ oder „sehr gut“ gesund zu sein (Odds Ratio (OR) 2,09).
  • Chronische Erkrankungen und Einschränkungen: Beide sind bei PKV-Versicherten deutlich seltener (OR etwa 0,53–0,64).
    • PKV: häufiger Facharzt und Zahnmedizin
    • GKV: stärker hausarztzentriertVersorgungsnutzung: Die Pfadunterschiede sind deutlich:
  • Finanzielle Belastungen: GKV-Haushalte berichten erheblich häufiger, dass Gesundheitsausgaben eine „große Belastung“ darstellen – insbesondere Zahnarztkosten.
  • Lebensstil: PKV-Versicherte zeigen im Schnitt gesündere Verhaltensmuster (Bewegung, Rauchverhalten), aber einen höheren Alkoholkonsum.

Diese Befunde sind nicht nur statistische Nebensächlichkeiten. Sie ziehen eine klare Linie zwischen zwei Versicherungswelten – und deren gesundheitlichen Konsequenzen.

Der Versicherungsstatus als sozialer Determinant von Gesundheit

Der vielleicht wichtigste Befund der Studie ist nicht die Höhe eines Odds Ratios, sondern die grundsätzliche Erkenntnis, dass der Versicherungsstatus selbst wie ein sozialer Determinant gesundheitlicher Chancen wirkt.

Er beeinflusst:

  • den Zugang zu Versorgungsleistungen,
  • die Wartezeiten,
  • die Priorisierung durch Leistungserbringer,
  • die finanzielle Belastung durch Zuzahlungen,
  • und teilweise sogar das Gesundheitsverhalten.

Damit entsteht ein strukturelles Gefälle, das durch individuelles Verhalten allein nicht auszugleichen ist.

Systemische Selektionsprozesse, nicht individuelle Defizite

Häufig wird argumentiert, PKV-Versicherte seien „von Natur aus“ besser situiert, gesünder, besser gebildet – und diese Vorteile würden ihre besseren Gesundheitswerte erklären.

Die Studie zeigt jedoch, dass selbst nach umfangreicher Korrektur für soziale und demografische Faktoren deutliche Unterschiede bestehen bleiben.

Das verweist auf drei systemische Mechanismen:

  1. Soziale Selektion: Zugang zur PKV hängt von Einkommen und Beamtenstatus ab.
  2. Risikoselektion: PKV zieht gesündere Risiken an, GKV bündelt komplexere Krankheitslagen.
  3. Zugangsselektion: Honorarsysteme und organisatorische Pfade schaffen unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten.

Die gesundheitlichen Unterschiede sind also nicht primär individuelle Entscheidungen, sie sind das Ergebnis einer Systemarchitektur, die Menschen nach ganz bestimmten Kriterien sortiert.

Das Ideal der „gleichen Versorgung für alle“ zerbricht an der Praxis

Offiziell gilt in Deutschland der Grundsatz, jeder Mensch habe Zugang zur gleichen medizinischen Versorgung. In der Realität divergiert die gelebte Versorgung aber entlang der Versicherungsgrenzen.

Die Zweiteilung führt zu:

  • unterschiedlichen Wartezeiten,
  • unterschiedlichen Behandlungspfaden,
  • Priorisierung zugunsten der PKV,
  • und einer stärkeren finanziellen Belastung für GKV-Haushalte.

Dieser Befund stellt die Frage nach der Gerechtigkeit und Legitimität des Systems neu – denn gesundheitliche Ungleichheit ist nicht nur sozialpolitisch problematisch, sondern auch gesundheitlich ineffizient.

Warum Verhaltensprävention strukturelle Probleme nicht lösen kann

Politisch dominiert die Botschaft Gesundheit entstehe durch individuelles Verhalten. Doch diese Perspektive verfehlt die strukturelle Dimension.

Ein System, das per Design ungleiche Zugänge produziert, kann durch Verhaltensänderungen nicht egalisiert werden. Prävention kann Symptome lindern – aber nicht die Ursache beseitigen.

Die neue Studie ist ein Beleg, dass Gesundheitspolitik, die soziale und strukturelle Determinanten ignoriert, unvollständig bleibt.

Die eigentliche Frage: Welche Art von Gesundheitswesen wollen wir?

Mit der neuen empirischen Evidenz stellt sich die grundlegende Frage neu, ob ein duales System, das Risiken sortiert und Zugänge trennt, langfristig mit dem Anspruch einer solidarischen Gesundheitsversorgung vereinbar ist?

Die Antwort darauf hängt ab von unserem Verständnis von

  • Gerechtigkeit,
  • Solidarität,
  • und sozialer Teilhabe.

Solange PKV und GKV nebeneinander bestehen, ist gesundheitliche Ungleichheit kein bedauerlicher Nebeneffekt, sondern ein strukturelles Resultat.

Die hier zitierte Studie zeigt, dass das duale System gesundheitliche Ungleichheit nicht zufällig produziert, sondern systembedingt ist. Der Versicherungsstatus sollte kein Gesundheitsfaktor sein. Im bestehenden System ist er dies jedoch.

 

Quelle & Link zur Studie

Hollederer A (2025): Gesundheitliche Ungleichheit in einem Gesundheitswesen mit 2 Vollversicherungssystemen? Sekundäranalysen des Mikrozensus bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung und Privaten Krankenversicherung in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 68:1291–1303.

Zur Studie (PDF)