Gute Gründe?

Bundeskanzler Friedrich Merz hat das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung als „Gerechtigkeitsproblem“ bezeichnet. Er äußerte sich am Montag, 21. September 2026, nach Sitzungen der CDU-Parteigremien in Berlin. Den Kern des Problems sah er im verfestigten Eindruck der Bevölkerung, Privatversicherte bekämen sofort jede Leistung, während gesetzlich Versicherte Wochen und Monate warten müssten. Zugleich betonte er, es gebe „gute Gründe für beide Systeme“. Welche das sind, sagte er nicht. Diese Leerstelle verdient eine Prüfung. Was spricht für das duale System, woher kommt es, und halten die Gründe einer sozialmedizinischen Betrachtung stand?

Das duale System von Gesetzlicher – und Privater Krankenversicherung als Vollkostenversicherung ist nicht das Ergebnsi eines planvollen Entwurfs zweier konkurrierender Systeme, sondern einer historischen Entwicklung. Mit dem Krankenversicherungsgesetz von 1883 wurden Industriearbeiter und Beschäftigte in Handwerks- und Gewerbebetrieben krankenversicherungspflichtig, und zu Beginn waren etwa 10 Prozent der Bevölkerung pflichtversichert. Wer nicht einbezogen war, organisierte sich selbst. Die nicht einbezogenen Bevölkerungsteile bildeten Versicherungseinrichtungen auf privatwirtschaftlicher Grundlage, wobei wesentliche Impulse von den nicht versicherungspflichtigen Beamten und Angehörigen des Mittelstands ausgingen. Das tragende Prinzip war die Schutzbedürftigkeit. Der Staat verpflichtete diejenigen zur Versicherung, die sich gegen das Krankheitsrisiko nicht selbst absichern konnten.

Dieses Prinzip trägt heute nicht mehr. Die Gesetzliche Krankenversicherung umfasst rund 90 Prozent der Bevölkerung. Die Versicherungspflichtgrenze trennt längst nicht mehr Schutzbedürftige von Nicht-Schutzbedürftigen. Sie wirkt als Ausstiegsoption, die vor allem für junge, gesunde und gut verdienende Menschen attraktiv ist. Der Rückweg ist dagegen weitgehend versperrt, ab dem 55. Lebensjahr nach § 6 Abs. 3a SGB V faktisch ganz. Zugleich ist die private Versicherung keine homogene Gruppe von Gutverdienenden mehr. Es gibt die wachsende Gruppe der Solo-Selbstständigen mit oftmals niedrigen Einkommen, auf die das PKV-System nicht eingestellt ist. Der historische Grund erklärt also, warum es das duale System gibt. Er rechtfertigt nicht, warum es in dieser Form fortbestehen sollte.

Das meistgenannte Argument der Befürworter ist der Finanzierungsbeitrag der Privatversicherten. Das Wissenschaftliche Institut der PKV beziffert den sogenannten Mehrumsatz, also den Betrag, der bei gleicher Leistung unter GKV-Bedingungen entfiele, für 2024 auf 15,52 Milliarden Euro, davon entfallen 8,76 Milliarden Euro auf die ambulante Versorgung. Dass Arztpraxen mit diesen Einnahmen kalkulieren, bestreitet niemand. Die entscheidende Frage ist eine andere. Ließe sich dieser Beitrag ausgleichen, wenn alle in die Gesetzliche Krankenversicherung einzahlten? Eine IGES-Studie im Auftrag der Bertelsmann Stiftung aus dem Jahr 2020 bejaht das. Zahlten auch die bisher Privatversicherten in die GKV ein, hätte sie Mehreinnahmen von rund neun Milliarden Euro jährlich, je nach Szenario 0,6 bis 0,7 Beitragssatzpunkte. Nach vollem Ausgleich der ärztlichen Honorarverluste bleiben konservativ gerechnet netto 2,4 Milliarden Euro, ein Beitragssatzeffekt von rund 0,2 Prozentpunkten oder durchschnittlich 48 Euro pro Mitglied und Jahr. Die Studie beruht auf Befragungsdaten von 2016 und setzt den ambulanten Mehrumsatz mit gut sechs Milliarden Euro an. Seither ist er auf die genannten 8,76 Milliarden Euro gestiegen. Gestiegen sind aber auch die Einkommen und damit die potenziellen Beiträge der Privatversicherten, sodass sich der heutige Saldo ohne Neuberechnung nicht beziffern lässt. Die Struktur des Ergebnisses bleibt davon unberührt. Die höheren Einkommen der bisher Privatversicherten würden also nicht nur ihre eigene Versorgung finanzieren, sondern auch das bisherige Honorarniveau sichern. Der Mehrumsatz ist damit kein Argument für das duale System. Er ist eine Finanzierungsaufgabe, die eine integrierte Versicherung lösen könnte. Hinzu kommt, dass ein Teil dieses Mehrumsatzes nicht Bedarf abbildet. Die GOÄ vergütet Einzelleistungen ohne Budget, mit Steigerungsfaktoren und Analogbewertungen, und setzt damit legale Mengenanreize, die sich am Erlös orientieren.

Ein zweites Argument betrifft die Kapitaldeckung. Die Alterungsrückstellungen der PKV gelten als generationengerechte Vorsorge. Aus demselben Grund werden kapitalgedeckte Elemente auch für die GKV gefordert, wie sie die soziale Pflegeversicherung mit dem Pflegevorsorgefonds bereits kennt. Dagegen steht eine Einsicht, die Gerhard Mackenroth 1952 formuliert hat. Aller Sozialaufwand muss „immer aus dem Volkseinkommen der laufenden Periode gedeckt werden“. Für die Gesundheitsversorgung gilt das in besonderem Maß. Behandlung und Pflege müssen in dem Jahr erbracht werden, in dem sie gebraucht werden, und zwar von den Ärztinnen, Ärzten und Pflegekräften, die dann verfügbar sind. Kapitaldeckung verändert, wer den Anspruch auf diese Leistungen finanziert. Sie verändert nicht, ob die realen Ressourcen vorhanden sind. Ganz unbestritten ist die These nicht, denn ein höherer Kapitalstock oder Erträge aus Auslandsanlagen können das künftige Volkseinkommen erhöhen. Das demografische Kernproblem einer alternden Bevölkerung bei sinkender Zahl an Fachkräften löst die Kapitaldeckung aber nicht. Hinzu kommt, dass die Alterungsrückstellungen nur das eigene, durch Gesundheitsprüfung selektierte Kollektiv entlasten und nicht die Gesamtbevölkerung. Auch dieses Kollektiv altert. In der PKV ist der Anteil älterer Versicherter zwischen 55 und 75 Jahren höher als in der GKV, 34 gegenüber 24 Prozent.

Ein drittes Argument ist beamtenrechtlicher Natur. Die Verbindung von Beihilfe und privater Restkostenversicherung wird aus den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums nach Art. 33 Abs. 5 GG abgeleitet. Dass diese Verbindung nicht zwingend ist, zeigt die Praxis. Hamburg führte 2018 als erstes Bundesland für neue Beamtinnen und Beamte die Wahl zwischen klassischer Beihilfe und einem hälftigen Zuschuss zur gesetzlichen Krankenversicherung ein. Anfang 2026 gab es diese pauschale Beihilfe neben Hamburg in Baden-Württemberg, Berlin, Brandenburg, Bremen, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen, dazu einen eingeschränkten Zugang in Schleswig-Holstein. Das Alimentationsprinzip lässt sich also auch innerhalb der GKV erfüllen.

Aus der o.g. IGES-Studie folgt eine Asymmetrie, die beiden Lagern unbequem sein sollte. Das Argument für das duale System ist im Kern ein fiskalisches, aber kein normatives. Das Argument für eine integrierte Versicherung ist dagegen kaum ein fiskalisches, denn nach dem Ausgleich der Honorare bleiben 0,2 Beitragssatzpunkte. Es ist ein normatives. Wer die Bürgerversicherung als Beitragssenkungsprogramm bewirbt, verspricht zu viel. Wer das duale System mit Versorgungsqualität verteidigt, verwechselt Honorarhöhe mit Versorgungsgerechtigkeit.

Der normative Maßstab lässt sich im geltenden Recht verankern. § 33c SGB I untersagt Benachteiligungen bei der Inanspruchnahme sozialer Rechte, § 2a SGB V verpflichtet die Krankenversicherung auf die besonderen Belange behinderter und chronisch kranker Menschen, und Art. 3 Abs. 3 GG formuliert das verfassungsrechtliche Diskriminierungsverbot. Der Versicherungsstatus ist kein geschütztes Merkmal im Sinne dieser Normen. Sie bringen aber einen gemeinsamen Grundsatz zum Ausdruck. Der Zugang zu Versorgung soll sich nach dem Bedarf richten und nicht nach Merkmalen, die mit dem Bedarf nichts zu tun haben. Genau hier liegt die strukturelle Schwäche des dualen Systems. Es macht die Geschwindigkeit des Zugangs vom Versicherungsstatus abhängig, weil derselbe Behandlungsfall je nach Status unterschiedlich vergütet wird. Es beeinflusst zudem, wo sich Ärztinnen und Ärzte niederlassen. Die IGES-Studie fand exemplarisch für Bayern in Regionen mit höheren Anteilen von Privatversicherten mehr niedergelassene Hausärzte, wobei der Zusammenhang eher gering und nur statistisch, nicht kausal ist. Die Richtung ist dennoch eindeutig. Honorar folgt Kaufkraft, nicht Bedarf. Und das duale System konzentriert diejenigen, die § 2a SGB V besonders schützen will, in der GKV. Nach der IGES-Analyse finden sich unter gesetzlich Versicherten deutlich mehr Menschen mit chronischen Erkrankungen, Behinderungen oder Pflegebedürftigkeit als unter privat Versicherten. Die Solidargemeinschaft trägt die höheren Risiken, während sich ein Teil der günstigeren Risiken dem Ausgleich entzieht.

Dennoch halte ich die Abschaffung der PKV als Vollversicherung für ein praktisch kaum umsetzbares Vorhaben. Der Wissenschaftliche Dienst des Bundestages prüft bei einer Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze Eingriffe in Art. 14 Abs. 1 GG wegen der Altersrückstellungen, in Art. 12 Abs. 1 GG bei Selbstständigen und in Art. 33 Abs. 5 GG bei Beamten. Das Bundesverfassungsgericht hat dem Gesetzgeber 2009 beim Basistarif einen weiten Gestaltungsspielraum zugestanden, dabei aber festgehalten, dass die damalige Reform das zweigliedrige System aufrechterhält. Ein Freibrief für Eingriffe in bestehende Verträge folgt daraus nicht. Realistisch bliebe nur die Schließung für Neuzugänge. Doch ein privates Kollektiv ohne Neugeschäft altert, und die Prämien der verbleibenden Versicherten geraten unter Druck. Der vermeintlich sanfte Übergang erzeugt über Jahrzehnte eine neue Gerechtigkeitsfrage im Restbestand. Auch der Blick in die Niederlande, die 2006 ihr duales System in eine einheitliche Krankenversicherung überführt haben, bietet kein Modell für eine schnelle Lösung. Die dortige private Vollversicherung war im Umlageverfahren kalkuliert, sodass sich die Frage der Alterungsrückstellungen gar nicht stellte. Lehrreich ist das Beispiel dennoch. Der Integration ging eine lange Phase der Annäherung voraus, und die Vergütung der niedergelassenen Ärzte war bereits deutlich vor der Reform angeglichen worden. Die Integration stand am Ende eines Konvergenzprozesses, nicht an seinem Anfang.

Naheliegend erscheint eine einheitliche Vergütungsordnung für ärztliche Leistungen, denn die unterschiedliche Honorierung nach GOÄ und EBM ist der Mechanismus hinter der Wartezeitendifferenz. Bei näherem Hinsehen löst sie das Problem im dualen System allein jedoch nicht. Soll das Honorarvolumen konstant bleiben, steigen die Ausgaben der GKV, während die PKV entlastet wird. Die private Versicherung würde entweder günstiger und der Anreiz zum Ausstieg aus der Solidargemeinschaft größer oder die Gewinne der Versicherungsunternehmen stiegen aufgrund finanzieller Entlastung. Tragfähig ist eine Angleichung der Vergütung deshalb nur zusammen mit einem Finanzausgleich zwischen beiden Systemen. Zugangsgerechtigkeit und Finanzierungsgerechtigkeit lassen sich nicht getrennt herstellen. Darin liegt der eigentliche Konstruktionsfehler des dualen Systems.

Gibt es also gute Gründe für das duale System? Es gibt eine historische Erklärung und ein fiskalisches Interesse, aber keinen normativen Grund dafür, dass die Geschwindigkeit des Zugangs zur Versorgung vom Versicherungsstatus abhängt. Die fiskalischen Argumente zwingen auch nicht zur Fortführung des Systems. Sie beschreiben den Preis eines Übergangs, denn das ambulante Versorgungsvolumen muss in jeder Reform erhalten bleiben. Was das duale System tatsächlich stabilisiert, sind Bestandsschutz und Verfassungsrecht. Deshalb halte ich die Frage nach der Abschaffung der PKV für wenig ergiebig. Ergiebiger ist die Frage nach der Richtung.

Sozialmedizinisch lässt sich diese Richtung klar bestimmen. Maßstab ist der Zugang nach Bedarf. An ihm muss sich jede Reform messen lassen, gleichgültig, von wem sie kommt. Drei Schritte erfüllen dieses Kriterium, ohne in bestehende Verträge einzugreifen. Die pauschale Beihilfe sollte bundesweit und auch für Bundesbeamte gelten, weil sie beim Neuzugang ansetzt und damit dort, wo Selektion entsteht. Die Terminvergabe sollte sich verbindlich nach medizinischer Dringlichkeit richten und nicht nach dem Status der Patientin oder des Patienten. Die Instrumente dafür sind in Entwicklung. Das geplante Primärversorgungssystem soll eine strukturierte Ersteinschätzung, die elektronische Überweisung und die Terminvermittlung zu einem digitalen Versorgungspfad verbinden. Ein Referentenentwurf ist für Ende November angekündigt, und das System soll 2028 starten. Statusneutral wird dieser Pfad allerdings nur, wenn er auch für Privatversicherte gilt. Solange sie ihn umgehen können, verteilt die Ersteinschätzung Termine nur innerhalb der GKV neu. Dass dies parteiübergreifend anschlussfähig ist, zeigt der CSU-Fraktionsvorsitzende Klaus Holetschek. Er hält zeitnahe Termine für gesetzlich Versicherte mit Patientensteuerung, Termingarantie und einem leichteren ambulanten Zugang zum Krankenhaus für erreichbar. Und die Vergütungssysteme sollten schrittweise angeglichen werden, verbunden mit einem Finanzausgleich, der verhindert, dass die Angleichung die private Versicherung verbilligt und die Selektion verstärkt.

Das ist kein Systemwechsel mit einem festen Datum. Es ist ein Konvergenzpfad, der das duale System schrittweise seiner Zugangsfolgen entkleidet. Wenn Friedrich Merz das Gerechtigkeitsproblem ernst meint, dann liegt hier der Weg, auf dem es sich lösen lässt.