Wieder einmal sollen Patienten zur Kasse gebeten werden. Ob als 15 € „Eintrittsgebühr“ je Arztbesuch oder als Strafzahlung von 200 €, wenn Fachärzte ohne Überweisung konsultiert werden: Gesundheitspolitiker und Ökonomen fordern einmal mehr Zuzahlungen, um Patient:Innen zu disziplinieren. Problematisch sind diese Vorschläge, weil sie auf ökonomische Denkmodelle zurückgreifen, die empirisch kaum belastbar sind und die eigentlichen Ursachen von Überversorgung und „Kostenexplosion“ im Gesundheitssystem ignorieren.

Die alte Leier vom „Moral Hazard“

Zentrale Legitimationsfigur für Zuzahlungen ist das Moral-Hazard-Theorem: Wer keine eigenen Kosten trägt, neigt zu übermäßiger Inanspruchnahme. Diese Annahme stammt aus der Versicherungstheorie – und ist empirisch, was die ärztliche Versorgung betrifft, nur sehr eingeschränkt gültig. Der Rückgriff auf moral hazard verkennt, dass Patient:innen in einer hochspezialisierten und asymmetrischen Versorgungslandschaft nicht die entscheidenden Nachfrager sind – sondern oft passiv reagieren auf Anreize und Empfehlungen durch Leistungserbringer.

RAND-Experiment: Differenzierte Erkenntnisse statt pauschale Belege

Das oft zitierte RAND Health Insurance Experiment (USA, 1970er/80er) belegt, dass Zuzahlungen die Inanspruchnahme zwar reduzieren, allerdings undifferenziert, da sowohl unnötige als auch notwendige Leistungen unterbleiben. Zwar waren die gesundheitsbezogenen Folgen bei der Gesamtbevölkerung insgesamt gering, aber bei Armen und chronisch Kranken signifikant negativ (z. B. schlechtere Blutdruckwerte, Sehkraft, Zahngesundheit). Das Argument, Zuzahlungen würden „nur“ Bagatellen verhindern, ist damit widerlegt. Sie wirken wie ein stumpfes Steuerungsinstrument – mit regressiver Verteilungswirkung.

Roemer’s Law: Es sind nicht die Patienten, die Versorgung treiben

Viel entscheidender als der sogenannte moral hazard auf Patientenseite ist das, was Milton Roemer bereits in den 1960ern empirisch zeigte: „A bed built is a bed filled.“ Wenn Versorgungsangebote bestehen, werden sie genutzt – nicht zwangsläufig weil sie medizinisch notwendig sind, sondern weil sich ökonomische Anreize für Anbieter und strukturelle Überversorgung überlagern. Dieses sogenannte Roemer’s Law beschreibt die Dynamik der angebotsinduzierten Nachfrage – ein Phänomen, das in der deutschen Medizin mit Blick auf Fallpauschalen, Selektivverträge, Diagnosenanreize und sektorale Wettbewerbsverhältnisse hochrelevant ist.

Mit anderen Worten: Es sind strukturelle Angebotsanreize – nicht Patient:innen –, die Versorgung in Richtung Übermaß verschieben. Wer also Steuerungseffekte erzielen will, muss hier ansetzen, nicht bei denjenigen, die Versorgung am wenigsten überblicken können.

Die Praxisgebühr: Ein gescheitertes Experiment

Deutschland hat das Experiment bereits gewagt. Zwischen 2004 und 2012 mussten Versicherte eine Praxisgebühr von 10 € pro Quartal zahlen. Zwar sank die Zahl der Arztbesuche leicht, doch die Gebühr wurde als bürokratisch, unsozial und ineffektiv empfunden. Patient:innen mieden auch notwendige Besuche, vor allem einkommensschwache Gruppen. Die erhoffte Steuerung zur „vernünftigen“ Inanspruchnahme blieb aus, stattdessen wuchs die Unzufriedenheit – auch auf Seiten der Leistungserbringer. Der Bundestag schaffte die Gebühr 2012 parteiübergreifend ab.

Die neuen Vorschläge: Wirkungslos oder gefährlich?

Die aktuelle Diskussion führt diese Debatte nun mit neuen Etiketten. Ob 15 € je Arztkontakt oder 200 € bei „falscher“ Inanspruchnahme von Fachärzt:innen – es geht um angeblich notwendige Disziplinierung in Zeiten knapper Kassen. Doch diese Vorschläge stehen auf tönernen Füßen:

  • Sie benachteiligen sozial Schwache überproportional.
  • Sie verlagern Kosten in Notaufnahmen und auf spätere Behandlungsstadien.
  • Sie setzen falsche Anreize zur Nicht-Inanspruchnahme – mit möglichen gesundheitlichen Schäden.
  • Sie lösen kein einziges der strukturellen Probleme des Systems: übermäßige Spezialisierung, mangelhafte Primärversorgung, fehlende Bedarfsplanung, sektorale Trennung.

Was stattdessen nötig wäre

Eine ehrliche und nachhaltige Reform müsste auf der Angebotsseite ansetzen und Versorgungskapazitäten gezielt steuern – nicht auf Kosten der Patient:innen. Notwendige Bausteine:

  • Stärkung der hausarztzentrierten Versorgung, aber freiwillig und durch Anreize, nicht durch Strafgebühren.
  • Bessere digitale Triage- und Terminsteuerung (z. B. Ausbau der 116117).
  • Entkopplung ärztlicher Vergütung von Fallzahlen und Einführung von Outcome-orientierten Qualitätsindikatoren.
  • Solidarische Finanzierungsreform, z. B. durch Einbeziehung aller Einkommensarten und Beitragszahler (Bürgerversicherung statt Spaltung in GKV/PKV).

Fazit

Zuzahlungen sind kein sinnvolles Steuerungsinstrument in einem hochkomplexen Versorgungssystem. Sie folgen einem theoretischen Modell (Moral Hazard), das unter realen Bedingungen nicht trägt, und ignorieren die viel relevanteren Effekte angebotsinduzierter Nachfrage (Roemer’s Law). Statt Patienten zur Kasse zu bitten, sollte Gesundheitspolitik sich endlich mit den eigentlichen Steuerungsdefiziten im System beschäftigen. Alles andere ist populistische Symptombekämpfung – und das auf dem Rücken der Verletzlichsten.